Er soll an alle Haushalte der Gemeinde verteilt werden, um festzustellen, ob ein Dorfladen überhaupt sinnvoll wäre. Wo versorgen Sie sich üblicherweise mit Waren des täglichen Bedarfs? Wie häufig kaufen Sie diese Waren? Was ist Ihnen beim Einkauf wichtig – Qualität, Preis, Auswahl, Herkunft? Wie beurteilen Sie die derzeitigen Einkaufsmöglichkeiten in der Gemeinde? Welche Waren würden Sie in einem Dorfladen einkaufen, welche Dienstleistungen in Anspruch nehmen? – wird unter anderem gefragt.